臨床試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)
因?yàn)榕R床試驗(yàn)是在各種不同條件下進(jìn)行的，在某種藥物的臨床試驗(yàn)中所觀察到的不良反應(yīng)發(fā)生率不能直接與另一種藥物臨床試驗(yàn)中的發(fā)生率進(jìn)行比較，且可能無(wú)法反映出實(shí)際觀察到的發(fā)生率。
成人受試者的臨床試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)
研究934是一項(xiàng)依非韋倫、思曲他濱和富馬酸替諾福韋二吡呋酯的陽(yáng)性對(duì)照臨床試驗(yàn)，研究中最常見的不良反應(yīng)(發(fā)生率大于成等于10％，任何嚴(yán)重程度)為腹瀉、惡心、疲勞、頭痛、頭暈、抑郁、失眠、異常夢(mèng)魔和皮疹。本研究中在任一治療組大于或等于5％受試者中發(fā)生的治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)(2至4級(jí))的發(fā)生事見表2.
皮膚變色，表現(xiàn)為手掌和/或腳掌色素沉著過度，通常為輕度和無(wú)癥狀的。該機(jī)制和臨床顯著性尚不清楚。
在研究934 中，511 名未經(jīng)抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的受試者接受恩曲他濱 富馬酸替諾福韋二吡呋酯與依非韋倫聯(lián)合治療或齊多夫定（ AZT ）/ 拉米夫定（3TC）與依非韋倫聯(lián)合治療144 周。受試者的平均年齡為40歲(20-73歲), 受試者大部分為男性。整體而言，65％為白人、17％為國(guó)人和13％為西班牙人，該研究中所觀察到的不良反應(yīng)總體上與其他對(duì)接受過或未接受過治療的受試者進(jìn)行的研究中，使用恩白他濱和/或富馬酸普諾福韋二毗呋酯后所觀察到的結(jié)果一致(表2)。
除上述研究934中的不良事件外,接受思曲他濱或富馬酸替諾福韋二毗呋像與其他抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物聯(lián)合治療的臨床試驗(yàn)中，發(fā)生事5％的其他不良反應(yīng)包括焦慮、關(guān)節(jié)痛、咳嗽增多、消化不良、發(fā)熱、肌痛、疼痛、腹痛、背痛、感覺異常、外周神經(jīng)病變(包括外周神經(jīng)炎和神經(jīng)病變)。肺炎和鼻炎。
實(shí)驗(yàn)室異常:
此項(xiàng)試驗(yàn)中觀察到的實(shí)驗(yàn)室異常與其他用恩曲他試和/成富馬酸曹諾福書二吡呋酯開展的試驗(yàn)中觀察到的結(jié)果基本一致(表3)。
除上述研究934中的實(shí)驗(yàn)室異常外,接受恩曲他濱或富馬酸普諾福韋二吡呋酯與其他抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物聯(lián)合治療的臨床試驗(yàn)中，出現(xiàn)3/4級(jí)的膽紅素升高(>25xULN) .胰淀粉酶升高(>20×ULN)。血糖升高或降低(<40>250mgdL)、血清脂酶升高(>2.0xULN) 的實(shí)驗(yàn)室異常的百分比最高達(dá)到3％。
12歲(合)以上兒童受試者中進(jìn)行的臨床試營(yíng)
思曲他濱:在較大的兩項(xiàng)開放標(biāo)簽、無(wú)對(duì)照的兒童臨床試驗(yàn)(N-116)中，除了在成人中所報(bào)告的不良反應(yīng)外，在接受恩曲他濱治療的兒童(3月臉至小于18歲)受試者中。分別觀察到7％和32％的受試者出現(xiàn)貧血和色素沉著過度，要獲取額外信息，請(qǐng)參閱恩曲他濱說明書信息。
市馬酸替諾福有二吡味酯:在項(xiàng)對(duì)12歲以上，18歲以下的受試者進(jìn)行的兒童臨床試驗(yàn)中，在接受富馬酸春諾福韋二毗呋酯治療的兒童受試者中所觀察到的不良反應(yīng)和成人臨床試驗(yàn)結(jié)果相似:（參見[注意事項(xiàng)] )。
上市后經(jīng)驗(yàn)：
在富馬酸替諾福韋二吡呋酯獲批后的使用過程中發(fā)現(xiàn)了下列不良反應(yīng)。在恩曲他濱獲批后的使用過程中沒有發(fā)現(xiàn)額外的不良反應(yīng)。由于上市后反應(yīng)是自發(fā)報(bào)告，其來源的人群大小未知，所以無(wú)法可靠估計(jì)其發(fā)生頻率或建立其與藥物暴露之間的因果關(guān)系。
免疫系統(tǒng)疾病
過敏反應(yīng)，包括血管性水腫代謝和營(yíng)養(yǎng)疾病
乳酸性酸中毒、低鉀血癥、低磷血癥
呼吸、胸部和縱隔疾病
呼吸困難
胃腸道疾病
胰腺炎、淀粉酶增加和腹痛
肝膽疾病
脂肪肝、肝炎、肝酶升高（最常見的AST、ALT、GGT）
皮膚和皮下組織疾病
皮疹
肌肉骨骼和結(jié)締組織疾病
橫紋肌溶解癥、骨軟化癥（表現(xiàn)為骨痛，可能造成骨折）、肌無(wú)力、肌病
腎和泌尿疾病
急性腎衰、腎衰、急性腎小管壞死、Fanconi 綜合征、近端腎小管病變、間質(zhì)性腎炎（包括急性病例）、腎性尿崩癥、腎功能不全、肌酐升高、蛋白尿、多尿
全身性疾病和給藥部位疾病
衰弱
以下不良反應(yīng)（已在上述身體系統(tǒng)標(biāo)題下列出），可能由近端腎小管病變引起：橫紋肌溶解癥、骨軟化癥、低鉀血癥、肌無(wú)力、肌病、低磷血癥。

建議所有人群在開始恩曲他濱替邁福韋治療前檢測(cè)慢性乙肝病毒(HBV)。恩曲他濱替諾福韋未被批準(zhǔn)用于治療慢性HBV感染，在HBV感染患者中恩曲他濱替諾福韋的安全性和療效尚未得到證實(shí)。HBV和HIV.1合并感染的患者在中斷恩曲他濱替諾福韋治療之后，曾出現(xiàn)嚴(yán)重的乙型肝炎急性惡化的報(bào)告，部分接受恩曲他濱治療的感染HBV的患者乙型肝炎感化伴隨肝代償失調(diào)和肝衰竭。對(duì)感染HBV但后來中斷恩曲他濱替諾福書治療的患者必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能，包括臨床及實(shí)驗(yàn)室隨訪，在停止治療后還要持續(xù)至少幾個(gè)月的時(shí)間，如果條件適當(dāng)。患者可能需要重新開始抗乙肝病毒治療。應(yīng)為HBV未感染者進(jìn)行疫苗接種。
新出現(xiàn)的或更嚴(yán)重的腎功能損害
恩曲他濱和替諾福韋主要通過腎臟排泄。使用富馬酸替諾福韋二吡呋酯時(shí)，曾有其引起腎功能損害的報(bào)告，包括出現(xiàn)急性腎衰竭和Fanconi 綜合征（腎小管損傷伴嚴(yán)重的低磷血癥）的病例（參見不良反應(yīng)）。
建議在開始治療前以及思曲他濱替諾福韋治療期間臨床上適當(dāng)時(shí)評(píng)估所有人群的估計(jì)肌酐清除率。對(duì)有腎功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的患者(包括先前接受HEPSERAM治療時(shí)經(jīng)歷過腎臟事件的忠者)中，建議在開始恩曲他濱替諾福韋治療前評(píng)估估計(jì)肌酐清除率、血清磷、尿糖和尿蛋白。并在恩曲他濱替諾福韋治療期問定期進(jìn)行上述評(píng)估，
應(yīng)避免恩曲他濱替諾福韋片與腎毒性劑（如高劑量或多種非甾體抗炎藥（NSAID））同時(shí)使用或使用時(shí)間太接近（參見[藥物相互作用]）。在富馬酸替諾福韋二吡呋酯治療中表現(xiàn)穩(wěn)定且具有腎功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的HIV 感染患者中 ，已報(bào)告開始高劑量或多種NSAID 治療后出現(xiàn)急性腎衰竭的病例。一些患者需要住院并接受腎臟替代治療。如果患者有腎功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)，應(yīng)考慮NSAID 的替代品。
骨痛、四肢疼痛、骨折和/ 或肌肉疼痛或肌無(wú)力持續(xù)出現(xiàn)或加重可能是近端腎小管病變的臨床表現(xiàn)，應(yīng)建議有腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)的患者接受腎功能評(píng)估。
HIV-1 感染的治療
建議對(duì)所有估計(jì)肌酐清除率為30–49mL/min 的患者調(diào)整恩曲他濱替諾福韋片的給藥間隔，并密切監(jiān)測(cè)腎功能（參見[用法用量]）。在按照此劑量指導(dǎo)接受恩曲他濱替諾福韋片治療的腎功能損害患者中，目前還沒有可用的安全性或療效數(shù)據(jù)，所以應(yīng)當(dāng)對(duì)恩曲他濱替諾福韋片治療的潛在獲益和腎毒性的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。對(duì)估計(jì)肌酐清除率低于30mL/min 或需血液透析的患者，不建議服用恩曲他濱替諾福韋片。
乳酸性酸中毒/ 重度肝腫大伴脂肪變性
已有報(bào)告指出，單獨(dú)使用包括富馬酸普諾福書二毗呋園和恩曲他濱(恩曲他濱替諾福書的組分)在內(nèi)的核苷類似物或聯(lián)合其他抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物時(shí)出現(xiàn)乳酸性酸中毒/重度肝腫大伴雕肪變性，包括出現(xiàn)致死病側(cè)。如果患者出現(xiàn)提示乳酸性酸中毒或是著肝毒性的臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查異常(可能包括肝腫大和脂肪變性，即使轉(zhuǎn)氨酶沒有顯著升高)，則應(yīng)當(dāng)暫停思曲他濱替諾福韋治療。
與其他藥物聯(lián)合用藥
恩曲他濱替諾福韋是恩曲他濱與富馬酸替諾福書二處映酶的固定劑量復(fù)合制劑。請(qǐng)勿將恩曲他濱替諾福韋與其他含有恩自他濱或富馬酸靜諾福書二毗呋酯，成含有丙份替諾福韋的藥物聯(lián)用，其中包括依非韋倫/恩曲他濱富馬酸替諾福韋二毗呋陶、利匯韋林/思白他濱富馬酸普諾福韋二吡呋面、恩曲他濱丙份普諾福韋。恩曲他濱、艾維雷韋/考比司他思曲他濱丙份替諾福韋、利匹書林/恩曲他這兩險(xiǎn)普諾福韋，艾考恩替， 丙份替諾福韋或富馬酸巷諾福書二毗味酶聯(lián)用。由于恩曲他濱與拉來夫定具有相似性，請(qǐng)勿聯(lián)用FTCTDF與含拉來夫定的其他藥物，包括拉果夫定齊多夫定、拉米夫定雷特格韋。 硫酸阿巴卡書/拉米夫定、多靜阿巴拉米。或硫酸阿巴卡韋/拉米夫定齊多夫定，恩曲他濱替諾福韋不應(yīng)與阿格福書酯聯(lián)用。
富馬酸替諾福韋二恥呋酶的骨效應(yīng)
骨礦物質(zhì)密度
在針對(duì)HIV-1感染成人的臨床試驗(yàn)和針對(duì)HIV.未感染者的臨床試驗(yàn)中，富馬酸替諾福韋二晚唉酯與骨礦物質(zhì)密度(BMD)降幅略有增加以及骨代謝生化標(biāo)記物增加相關(guān)。表示相對(duì)于對(duì)圓組骨轉(zhuǎn)換有所增加 (參見[不良反應(yīng)]和富馬酸替諾福韋二毗味酶處方信息)，此外，接受富馬酸替諾福韋二吡味酯治療的受試者中血清甲狀旁胺激素水平和1.25維生素D水平也較高。
在兒童和青少年受試者中進(jìn)行了評(píng)估富馬酸靜諾福韋二毗呋酯的臨床試驗(yàn)。在正常情況下，兒童患者的BMD迅速升高。年齡為2歲至不滿18歲的HIV-1感染受試者中的骨效應(yīng)與在成人受試者中觀察到的骨效應(yīng)相似。顯示骨轉(zhuǎn)換增加。相對(duì)于對(duì)照組，接受富馬酸替遇福韋二吡呋酯治療的HIV1I感染兒童受試者的全身BMD增加量較小。在年齡為12歲至不滿18歲的慢性乙型肝炎感染青少年受試者中觀察到了類似趨勢(shì)。在所有兒童試驗(yàn)中，骨骼生長(zhǎng)(身高)顯示不受影響，更多信息請(qǐng)查詢富馬酸春謂福書二毗呋酯處方信息。
富馬酸替諾福韋二電呋脂相關(guān)的BMD和生化標(biāo)記物變化對(duì)長(zhǎng)期骨健康和未來骨折風(fēng)險(xiǎn)的影響尚不清楚。在有病理性骨折或有骨質(zhì)疏檢或骨值失風(fēng)險(xiǎn)的其他風(fēng)險(xiǎn)因素的成人和兒意患者，應(yīng)考慮進(jìn)行BMD評(píng)估。盡管沒有對(duì)補(bǔ)充鈣和維生素D的作用進(jìn)行研究，但這樣的補(bǔ)充可能對(duì)所有患者都有益。如果懷疑有骨異常，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臅?huì)診。
礦化缺陷
曾報(bào)告出現(xiàn)與使用富馬酸替諾福韋二吡呋酯有關(guān)的骨軟化癥(與近端腎小管病變有關(guān)。表現(xiàn)為骨痛或四肢疼痛?？赡軐?dǎo)致骨折)病例(參見[不良反應(yīng)]) .近端腎小管病變病例中已報(bào)告關(guān)節(jié)痛和肌肉疼痛或肌無(wú)力。對(duì)于存在腎功能障礙風(fēng)險(xiǎn)且接受含富馬酸替諾福韋二吡呋脂產(chǎn)品治療期間骨或肌肉癥狀持續(xù)出現(xiàn)或如重的患者。應(yīng)考慮繼發(fā)于近端腎小管病變的低磷血癥和骨軟化癥(參見[注意事項(xiàng)] ) .
免疫重建炎性綜合征
接受包括恩曲他濱普諾福書在內(nèi)抗反轉(zhuǎn)錄病毒聯(lián)合治療的患者中，曾經(jīng)報(bào)告過免疫里建炎性綜合征。在抗反轉(zhuǎn)錄病毒聯(lián)合治療的初期，免疫系統(tǒng)應(yīng)答的患者有可能對(duì)頑固性或殘余的機(jī)會(huì)性感染(例如鳥結(jié)核分枝桿菌感染、巨細(xì)胞病毒、耶氏肺孢子菌肺炎(PCP)或結(jié)核)產(chǎn)生炎癥性應(yīng)答，對(duì)此有必要更進(jìn)一步評(píng)價(jià)和治療。
此外，曾有在免疫重建的過程中發(fā)生自身免疫失調(diào)(例如格雷夫斯病，多肌炎和格林-巴利綜合征)的報(bào)告，然面 ,發(fā)病的時(shí)間更多樣化，也可能在開始治療后數(shù)個(gè)月內(nèi)發(fā)生。
早期病毒學(xué)失敗
HIV-1感染受試者中的臨床試驗(yàn)證明，與包含兩種核苷反轉(zhuǎn)錄酶抑時(shí)劑(NRTIS)和一種非核背反轉(zhuǎn)錄酶控制劑(NNRTI)成一種HIV-1蛋白酶抑制劑的三聯(lián)藥物治療方案相比，某些只包含三種核管反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑的藥物治療方案總體 上效用性較弱，尤其應(yīng)考慮到已有早期病毒學(xué)失敗和高耐藥性替代的報(bào)告。因而應(yīng)謹(jǐn)慎使用三聯(lián)核苷治療方案。對(duì)使用三聯(lián)核苷類方案治療的患者。應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)并考慮改進(jìn)療法。

風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)
在數(shù)量有限的妊婚期和產(chǎn)后期婦女中對(duì)思曲他演普諾福韋進(jìn)行了評(píng)估?，F(xiàn)有的人體和動(dòng)物數(shù)據(jù)表明，和背景率相比，恩曲他濱替諾福韋總體上不會(huì)增加重大出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)，然面，沒有在孕妊婦女中進(jìn)行過充分及有良好對(duì)照的試驗(yàn)。由于人體研究并不能排除造成傷害的可能性，所以，只有確實(shí)需要的情況下才能在妊領(lǐng)期使用恩自他濱替諾福韋。
臨床考慮
截至2011年7月，抗反轉(zhuǎn)錄病毒妊娠登記處已收到了在孕早期分別有764和1219側(cè)、孕中期分別有321和455例、孕晚期分別有140和257例暴路于含恩曲他濱和含靜諾福書療法的前聘性研究報(bào)告。在孕早期，含思曲他濱療法組的出生缺陷事為18764(2.4％)，而含替諾福韋療法組為27/1219 (22％):在孕中期晚期，含恩曲他濱療法組的出生缺陷率為101461 (229％) ，而含替諾福韋法組為15/14 (2.1％) .在美國(guó)參考人群孕婦中，出生缺陷的背最率為2.7％，在APR中沒有觀察到恩自他濱或替諾福韋和總體出生缺陷之間存在相關(guān)性。
動(dòng)物數(shù)據(jù)
恩曲他濱: 胚胎- 胎仔毒性研究表明，當(dāng)小鼠和兔分別暴露在的比推薦人體日劑量暴露的60 倍和120 倍時(shí)，胎仔變異和畸形的發(fā)生率并沒有增加。
富馬酸井諾福韋吡呋脂:在大鼠和家免中進(jìn)行了生殖研究，根據(jù)體表面積比較的劑量最高分別為人的14和19倍，結(jié)果顯示沒有證據(jù)表明因?yàn)樘嬷Z福韋造成生自力受損害或?qū)ε咛ビ袀Α?br />咱乳婦女：美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心建議，HIV-1感染的婦女不應(yīng)以母乳吸養(yǎng)她們的嬰兒，以避免出生后IV.1傳播的風(fēng)險(xiǎn)。人體研究表明，普諾福韋和恩曲他濱都被分諾到人乳中，由于嬰兒暴露于低水平恩曲他濱和替諾福韋的風(fēng)險(xiǎn)還不清楚，所以母親如果正在接受思曲他濱替諾福書治療，應(yīng)當(dāng)要求她們不要以母乳吸養(yǎng)。
恩曲他濱
從5名HNV.1感染婦女歷獲得的母乳樣本顯示，思曲他演被分泌到人乳中。母乳喂養(yǎng)嬰兒的母豪正在接受恩曲他濱治療時(shí)，該嬰兒有可能具有產(chǎn)生對(duì)恩曲他筑耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于其母親正在接受思曲他濱治療的母乳喂養(yǎng)嬰兒，還不清楚和思曲他濱相關(guān)的其它風(fēng)險(xiǎn)。
富馬酸普諾福韋二毗呋酯
從5名HIV-1感染婦女所獲得的母乳樣本顯示，替諾福韋被分泌到人乳中。對(duì)于其母親正接受富馬酸替諾福韋二毗呋酯治療的母乳喂養(yǎng)嬰兒，還不清楚包括對(duì)恩曲他濱耐藥風(fēng)險(xiǎn)在內(nèi)的贊諾福韋相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，

尚未使用恩曲他演普諾福韋片開展藥物相互作用試驗(yàn)， 已對(duì)恩曲他濱和富馬酸替諾福韋二毗呋酯(恩曲他濱替諾福韋片的組分)分別開展了藥物相互作用試驗(yàn)。本章節(jié)描述了使用思曲他濱和富馬酸普諾福書二吡呋磨進(jìn)行試驗(yàn)時(shí)觀察到的臨床相關(guān)藥物相互作用(參見[藥代動(dòng)力學(xué)] )。
影響腎功能的藥物
恩曲他濱和替諾福韋主要通過腎小球過濾和腎小管主動(dòng)清除結(jié)合的方式經(jīng)腎臟清除（參見[藥代動(dòng)力學(xué)]）。未觀察到因腎清除競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)生的藥物相互作用；但是，恩曲他濱替諾福韋片與通過腎小管主動(dòng)清除的藥物合用，能夠使恩曲他濱、替諾福韋和/ 或合并藥物的濃度升高。此類藥物包括但不限于阿昔洛韋、阿德福韋酯、西多福韋、更昔洛韋、伐昔洛韋、纈更昔洛韋、氨基糖苷類（如慶大霉素）以及高劑量或多種NSAID（參見[注意事項(xiàng)]）。能夠降低腎功能的藥物也有可能增加恩曲他濱和/ 或替諾福韋的血清濃度。
已確定的和有意義的相互作用
表6 列出了已確定的或有臨床意義的藥物相互作用列表。所述藥物相互作用是基于使用恩曲他濱替諾福韋片、恩曲他濱替諾福韋片組分（恩曲他濱和富馬酸替諾福韋二吡呋酯）作為單藥和/ 或聯(lián)合用藥開展的研究，或者是恩曲他濱替諾福韋片給藥時(shí)預(yù)期可能出現(xiàn)的藥物相互作用（參見[藥代動(dòng)力學(xué)]）。
對(duì)于合用恩曲他濱替諾福書和索磷布書推帕他韋的患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)與富馬酸替諾福韋二吡呋酯相關(guān)的不良反應(yīng)。
若患者合用思曲他濱替諾福韋和來迪銀韋索鎮(zhèn)布韋時(shí)，未使用HIV-I蛋白酶抑制規(guī)利托那韋或HIV-1蛋白酶抑制劑考比司他藥品組合。應(yīng)監(jiān)利富馬酸替諾福書二毗呋酯相關(guān)的不良反應(yīng)。
若患者合用恩曲他濱替諾福書和來迪派韋/索確布韋時(shí)，使用了HIV-1蛋白酶抑制劑利托那韋或HIV.1蛋白酶控制劑考比司他藥品組合，在此方案中替諾福韋濃度增加的安全性未得到確認(rèn)。應(yīng)考慮HCV成抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療替代方案。若需要聯(lián)合用藥。則應(yīng)監(jiān)測(cè)富馬酸替諾福韋二毗映酯的相關(guān)不良反應(yīng)。
影響腎功能的藥物
恩白他濱和普諾福韋主要通過腎小球過濾和腎小館主動(dòng)清除結(jié)合的方式經(jīng)腎臟清除(參見[藥代動(dòng)力學(xué)]).未觀察到因開清除競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)生的藥物相互作用:但是，思曲他濱替諾福韋與通過腎小管主動(dòng)清除的藥物合用，能夠使恩曲他濱、替諾福韋和或合并藥物的濃度升高。此類藥物包括但不限于阿普洛韋、阿德福韋盾，西多福韋、更普洛韋、儀普洛韋、繳更普洛韋、氨基糖昔類(如慶大霉素)以及高劑量或多種NSAID (參見[注意事項(xiàng)] ) .能夠降低腎功能的藥物也有可能增加恩曲他濱和/或替諾福韋的血清濃度。
藥物相互作用評(píng)估
與單獨(dú)用藥相比，恩曲他濱和替諾福書的穩(wěn)態(tài)藥代動(dòng)力學(xué)未受合并用藥的影響。
體外研究及臨床藥代動(dòng)力學(xué)藥物相互作用試驗(yàn)表明，恩曲他濱和替諾福書與其他藥品之間存在CYP介導(dǎo)的相互作用的可能性很小。
未觀察到恩曲他濱與泛昔洛書、茚地那韋、司他夫定、富馬酸替諾福書二吡呋酯及齊多夫定之間存在有臨床意義的藥物相互作用(表4和表5) .
同樣，在健康受試者中進(jìn)行的試驗(yàn)，未觀察到富馬酸替諾福書吡呋酯與依非韋倫、美沙酮、奈非耶韋、口服避孕藥、利巴韋林或索磷布韋之間存在有臨床意義的藥物相互作用。(表6和表7) 。

思曲他濱替諾福韋片為抗病毒藥恩曲他濱與富馬酸替諾福書二吡呋酯組成的復(fù)方制劑。有關(guān)作用機(jī)制、抗病毒活性、耐藥性和交叉耐藥性等其他信息，請(qǐng)參見思曲他濱和富馬酸替諾福書二吡呋酯的處方信息。
作用機(jī)制
恩曲他濱:恩曲他濱是一種合成的胞嘧啶核苷類似物。經(jīng)細(xì)胞酶磷酸化后生成5-三磷酸恩曲他演。5-三磷酸恐曲他濱通過與天然庭物5-三磷酸脫氧胞苷競(jìng)爭(zhēng)并且整合到新合成的病毒DNA中使鏈終止，從而抑制HIV-I反轉(zhuǎn)錄酶 (RT)的活性。5-三磷酸恩曲他演對(duì)哺乳動(dòng)物DNA聚合酶a. B. c和線粒體DNA聚合酶y的抑制活性弱。
富馬酸替諾福韋二吡呋酯:富馬酸替諾福書二毗呋酯是一磷酸腺背的非環(huán)狀核管磷酸化二酯類似物。富馬酸替諾福韋二吡呋酯先進(jìn)行二酯酶水解轉(zhuǎn)化成替諾福韋，然后通過細(xì)胞酶的磷酸化形成二磷酸替諾福韋。二磷酸普諾福韋通過與天然庭物5.三磷酸脫氧腺行競(jìng)爭(zhēng)，然后與DNA整合后終止上DNA鏈，從而抑制HIV-1反轉(zhuǎn)錄酶的活性。二磷酸替諾福韋對(duì)哺乳動(dòng)物DNA聚合酶a、B和線粒體DNA聚合酶的抑制活性弱。
抗病毒話性
恩自他濱和富馬酸替諾福書二毗映酯:通過細(xì)胞培養(yǎng)評(píng)估恩曲他濱和替諾福韋聯(lián)合抗病毒話性，結(jié)果顯示恩曲他濱和替諾福韋未發(fā)現(xiàn)持抗作用。
恩曲他濱:在類淋巴母細(xì)胞系。MAGICCR5細(xì)胞系和外周血單核細(xì)胞中評(píng)估了恩自他濱對(duì)實(shí)驗(yàn)室和臨床分離的HIY-1病毒株的抗病毒活性。恩曲他濱的ECw值在0.0013-0.64pM 0.0003-0.158pg/mL)之間。在恩曲他濱與核背反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(阿巴卡韋、拉來夾定。司他夫定、扎西他濱，齊多夫定)、非核哲反轉(zhuǎn)錄酶控制劑(地拉書定、依非韋倫、奈韋拉平)、蛋白酶抑制劑(安普都韋，雜非那書、利托那書、沙奎那書)聯(lián)合用藥的試驗(yàn)中，未發(fā)現(xiàn)拮抗作用。恩曲他濱在細(xì)胞培養(yǎng)中顯示出對(duì)HIV-I重型A. B. C, D. E. F和G的抗病毒活性(ECm值在0.007-0.075μM之間)。井顯示對(duì)HIV-2有毒株特異性的活性(ECse值在0.007-1.5pM之間)。
富馬酸替諾福韋二吡呋酯:在類淋巴母細(xì)胞系。原代單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞和外周血淋巴細(xì)胞中評(píng)估了替諾福韋對(duì)實(shí)驗(yàn)室和臨床分高的HIV.I病毒株的抗病毒活性。替諾福書的EC值在0.04-8. SpM之間。在普諾福書與枝苷反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(阿巴卡韋，去羥肌苷。拉米夫定、司他夫定、扎西他濱。齊多夫定).非反轉(zhuǎn)錄酶控制劑(地技書定、依非韋倫、奈韋拉平)和蛋白酶抑制劑(安普那韋。昂地都韋、雜非那韋。利托郡韋和沙奎那韋)聯(lián)合用藥的試驗(yàn)中，未發(fā)現(xiàn)拮抗作用。在細(xì)胞培養(yǎng)中替諾福韋顯示出對(duì)HIV-1亞型A. B. C. D. E. F. G和O的抗病毒活性(ECe值在05- 22uM之間)。并顯示對(duì)HIV-2有毒株特異性的話性(ECs值在16-55pM之間)。
耐藥性
恩曲他濱和富馬酸替諾福韋二吡呋酯：在細(xì)胞培養(yǎng)中篩選出了對(duì)恩曲他濱及替諾福韋聯(lián)合用藥敏感性下降的HIV-1 分離病毒株，對(duì)這些病毒株的基因型分析顯示，病毒反轉(zhuǎn)錄酶出現(xiàn)了M184V/I 和/ 或K65R 氨基酸替代。此外，替諾福韋增加了HIV-1 反轉(zhuǎn)錄酶的K70E 取代，導(dǎo)致其對(duì)替諾福韋敏感性降低。
在一項(xiàng)初次接受治療的受試者中開展的臨床試驗(yàn)（934 號(hào)研究）中 ，對(duì)從所有證實(shí)抗病毒治療失敗的受試者中分離的HIV-1 病毒株進(jìn)行了耐藥性分析。這些受試者在144 周或提前終止用藥時(shí)HIV-1 RNA 大于400 拷貝/mL。與依非韋倫相關(guān)的耐藥性變異發(fā)生率最高，且該變異在各治療組之間的發(fā)生率相近。在恩曲他濱 富馬酸替諾福韋二吡呋酯治療組分離的19 例分析樣本中觀察到2 例出現(xiàn)M184V 氨基酸替代，而齊多夫定/ 拉米夫定治療組分離的29 例分析樣本中觀察到10 例，該氨基酸替代與恩曲他濱和拉米夫定耐藥性相關(guān)。934 號(hào)研究的144 周過程中，對(duì)受試者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)基因型分析，未檢測(cè)到HIV?1 病毒株中產(chǎn)生K65R 或K70E 置換。
恩曲他濱：通過細(xì)胞培養(yǎng)和在人體內(nèi)篩選到了對(duì)恩曲他濱產(chǎn)生耐藥性的HIV?1 病毒株。對(duì)這些病毒株的基因型分析顯示其對(duì)恩曲他濱敏感性降低與HIV?1 反轉(zhuǎn)錄酶基因上184 位點(diǎn)的密碼子發(fā)生堿基置換有關(guān)，該置換導(dǎo)致甲硫氨酸被纈氨酸或異亮氨酸(M184V/I) 替代。
富馬酸替諾福韋二吡呋酯：通過細(xì)胞培養(yǎng)分離到了對(duì)替諾福韋敏感性降低的HIV-1 病毒株。這些病毒株的反轉(zhuǎn)錄酶出現(xiàn)K65R 置換，且對(duì)替諾福韋的敏感性下降2 至4 倍。
在初次接受治療的受試者中，富馬酸替諾福韋二吡呋酯治療組在144 周的治療過程中，有8/47 (17％) 出現(xiàn)K65R 置換；其中7 例發(fā)生在治療的前48 周，1 例發(fā)生在第96 周。在以往接受過富馬酸替諾福韋二吡呋酯治療的受試者中，14/304 (5％) 在96 周之內(nèi)治療失敗，其病毒株對(duì)替諾福韋的敏感性下降超過1.4 倍( 中位值2.7 倍)。對(duì)產(chǎn)生耐藥性的病毒株進(jìn)行基因型分析，顯示有HIV-1反轉(zhuǎn)錄酶基因置換，導(dǎo)致K65R 氨基酸替代。
交叉耐藥性
恩曲他濱和富馬酸替諾福韋二吡呋酯：目前已確認(rèn)有些核苷反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTI) 之間會(huì)產(chǎn)生交叉耐藥性。從細(xì)胞培養(yǎng)中篩選出恩曲他濱和替諾福韋合用后發(fā)生M184V/I 和K65R 置換病毒株，此類變異病毒株在替諾福韋與拉米夫定或恩曲他濱聯(lián)合用藥、以及替諾福韋與阿巴卡韋、去羥肌苷聯(lián)合用藥治療失敗的患者分離的病毒株中也有發(fā)現(xiàn)。因此，交叉耐藥性可在攜帶含一個(gè)或兩個(gè)此類（置換）基因突變病毒的患者中產(chǎn)生。
恩曲他濱：恩曲他濱耐藥病毒株（M184V/I）對(duì)拉米夫定和扎西他濱產(chǎn)生交叉耐藥性，但其在細(xì)胞培養(yǎng)中對(duì)去羥肌苷、司他夫定、替諾福韋、齊多夫定、非核苷反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（地拉韋定、依非韋倫、奈韋拉平）仍保持敏感性。接受阿巴卡韋、去羥肌苷、替諾福韋和扎西他濱治療的患者中分離出的含有K65R 置換的HIV-1 病毒株，其對(duì)恩曲他濱抑制作用的敏感性降低。對(duì)齊多夫定和司他夫定（ M41L、D67N、K70R、L210W、T215Y/F、K219Q/E 置換）和去羥肌苷（L74V置換）敏感性降低的HIV-1 病毒仍保持對(duì)恩曲他濱的敏感性。含有與非核苷反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑耐藥性相關(guān)的K103N 置換的HIV-1 病毒株對(duì)恩曲他濱仍敏感。
富馬酸替諾福韋二吡呋酯：由替諾福韋篩選出的HIV-1 RT中的K65R 替代，在一些接受阿巴卡韋或去羥肌苷治療的HIV-1 感染患者中也被篩選出來。含有K65R 和K70E 取代的HIV-1 分離病毒株對(duì)恩曲他濱和拉米夫定的敏感性下降。因此，在攜有K65R 或K70E 取代的患者中可能發(fā)生對(duì)這些NRTI 的交叉耐藥。從20 例受試者中分離出的平均帶有3 種與齊多夫定相關(guān)的反轉(zhuǎn)錄酶氨基酸置換(M41L、D67N、K70R、L210W、T215Y/F 或K219Q/E/N) 的HIV-1病毒株對(duì)替諾福韋的敏感性下降了3.1 倍。產(chǎn)生L74V 置換但無(wú)齊多夫定耐藥性相關(guān)置換的受試者（N=8）對(duì)富馬酸替諾福韋二吡呋酯的療效反應(yīng)降低。有限資料顯示，含有Y115F 置換（N=3）、Q151M 置換 （N=2）或T69 插入（ N=4）的患者療效反應(yīng)均降低。
毒理研究
恩曲他濱：
遺傳毒性：恩曲他濱Ames 試驗(yàn)、小鼠淋巴瘤試驗(yàn)、小鼠微核試驗(yàn)結(jié)果為陰性。
生殖毒性：雄性大鼠給予恩曲他濱人推薦劑量200mg/ 日的約140 倍暴露量，或雄/ 雌性小鼠給予人推薦劑量的約60 倍暴露量時(shí)，對(duì)生育力未見影響。胚胎- 胎仔毒性試驗(yàn)中，小鼠、家兔分別給予人推薦劑量的約60 倍、120 倍的暴露量(AUC) 時(shí)，未見胎仔異常和畸形的發(fā)生率升高。子代小鼠從出生前（胎仔）到性成熟期間每日給予人推薦劑量（200mg/ 日）的約60 倍暴露量(AUC)，小鼠子代生育力正常。
致癌性：恩曲他濱口服給藥的長(zhǎng)期致癌性試驗(yàn)中，小鼠給藥劑量達(dá)750 mg/kg/ 天（相當(dāng)于治療劑量200 mg/ 天下的人全身暴露量的26 倍）或大鼠給藥劑量達(dá)600 mg/kg/ 天（相當(dāng)于治療劑量下的人全身暴露量的31 倍）時(shí)未發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的腫瘤發(fā)生率升高。
富馬酸替諾福韋二吡呋酯：
遺傳毒性：富馬酸替諾福韋二吡呋酯體外小鼠淋巴瘤試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性，Ames 試驗(yàn)結(jié)果為陰性，體內(nèi)小鼠微核試驗(yàn)中，雄性小鼠給予富馬酸替諾福韋二吡呋酯，結(jié)果為陰性。
生殖毒性：雄性大鼠于交配前28 天開始給藥，雌性大鼠于交配前15 天開始給藥直至妊娠第7 天，富馬酸替諾福韋二吡呋酯給藥劑量為相當(dāng)于人用劑量的10 倍（以體表面積計(jì)算），未見對(duì)生育力、交配能力或早期胚胎發(fā)育的影響，但是雌性大鼠的動(dòng)情周期發(fā)生變化。胚胎- 胎仔毒性試驗(yàn)中，大鼠、家兔分別給予人給藥劑量的14 倍、19 倍（根據(jù)體表面積計(jì)算）時(shí)，未見替諾福韋所致的生育力損害或胎仔毒性。
致癌性：富馬酸替諾福韋二吡呋酯口服給藥的長(zhǎng)期致癌性試驗(yàn)中，暴露量最高約為人HIV-1 感染治療劑量的16 倍（小鼠）和5 倍（大鼠）。雌性小鼠在16 倍于人暴露量時(shí)，肝臟腺瘤的發(fā)生率升高。大鼠在最高達(dá)5 倍人治療劑量的暴露量時(shí)，致癌性試結(jié)果為陰性。
其他毒性：
毒理學(xué)試驗(yàn)中，大鼠、犬和猴給予高于或等于6 倍人體暴露量（基于AUC）的替諾福韋和富馬酸替諾福韋二吡呋酯，發(fā)現(xiàn)引起骨毒性。猴的骨毒性診斷為骨軟化癥。猴中觀察到的骨軟化癥在降低替諾福韋劑量或停用時(shí)是可逆的。大鼠和犬中的骨毒性表現(xiàn)為骨礦物質(zhì)密度減小。引起骨毒性的機(jī)制目前尚不清楚。
在四種動(dòng)物中均觀察到了腎臟毒性，在這些動(dòng)物中可觀察到不同程度的血清肌酐、尿素氮、糖尿、蛋白尿、磷酸鹽尿和/ 或鈣尿的升高，以及血清磷酸鹽的降低。這些毒性是在比人體暴露量高2 至20 倍的暴露量（基于AUC）下觀察到的。腎臟異常（特別是磷酸鹽尿）與骨毒性之間的關(guān)系尚不清楚。

恩曲他濱替諾福韋片：空腹服用一片恩曲他濱替諾福韋片與服用一個(gè)恩曲他濱膠囊（200mg）加一片富馬酸替諾福韋二吡呋酯（300mg）在健康受試者（ N=39）中證明具生物等效性。
恩曲他濱：恩曲他濱的藥代動(dòng)力學(xué)特性總結(jié)在表13 中?？诜髑麨I后，恩曲他濱迅速被吸收，并在服藥后1 至2 小時(shí)達(dá)到血藥峰濃度。體外試驗(yàn)顯示恩曲他濱在0.02 至200μg/mL 的濃度范圍內(nèi)，與人血漿蛋白結(jié)合率小于4％ 并與濃度無(wú)關(guān)。服用放射性標(biāo)記的恩曲他濱后，約86％ 劑量通過尿液排出，13％ 以代謝物形式排出。恩曲他濱的代謝物包括3‘- 亞砜非對(duì)映異構(gòu)體及葡萄糖醛酸結(jié)合物。恩曲他濱經(jīng)腎小球過濾和腎小管主動(dòng)吸收這兩種方式結(jié)合消除。單次口服恩曲他濱后，恩曲他濱的血漿半衰期約為10 小時(shí)。
富馬酸替諾福韋二吡呋酯：富馬酸替諾福韋二吡呋酯的藥代動(dòng)力學(xué)特性總結(jié)在表9中?？诜获R酸替諾福韋二吡呋酯后，替諾福韋的達(dá)峰時(shí)間為1.0±0.4小時(shí)，體外試驗(yàn)顯示替諾福韋在0.01 至25μg/mL 的濃度范圍內(nèi)，與人血漿蛋白結(jié)合率小于0.7％ 并與濃度無(wú)關(guān)。替諾福韋靜脈注射時(shí)約70 至80％ 劑量以原型藥物經(jīng)尿排出。替諾福韋經(jīng)腎小球過濾和腎小管主動(dòng)吸收這兩種方式結(jié)合消除。單劑量口服富馬酸替諾福韋二吡呋酯后，替諾福韋的最終消除半衰期約為17小時(shí)。
食物對(duì)口服吸收的影響
恩曲他濱替諾福韋片可隨食物或單獨(dú)服用。高脂肪飲食（784kcal；49g脂肪）或清淡飲食（373kcal；8g 脂肪）后服用恩曲他濱替諾福韋片，會(huì)使替諾福韋Cmax 的達(dá)峰時(shí)間大約延長(zhǎng)0.75 小時(shí)。與空腹服用相比，高脂肪或清淡飲食后服用后替諾福韋的AUC 和Cmax 平均增加約35％ 和15％。之前的安全性和療效研究中，替諾福韋均為在進(jìn)食狀態(tài)下服用。不管恩曲他濱替諾福韋片是隨高脂肪或是清淡飲食服用，恩曲他濱的全身暴露量(AUC 和Cmax) 均不受影響。
特殊人群種族
恩曲他濱： 服用恩曲他濱后，未發(fā)現(xiàn)與種族相關(guān)的藥代動(dòng)力學(xué)差異。
富馬酸替諾福韋二吡呋酯片：除了高加索人以外，沒有足夠的種族和民族數(shù)據(jù)能夠充分判斷這些人群之間服用富馬酸替諾福韋二吡呋酯后可能存在的藥代動(dòng)力學(xué)差異。
性別
恩曲他濱和富馬酸替諾福韋二吡呋酯：在男性和女性受試者中，恩曲他濱和替諾福韋的藥代動(dòng)力學(xué)相似。
兒童患者
對(duì)于12 歲以下或體重低于35kg（低于77lb）的HIV-1 感染兒童患者，不應(yīng)使用恩曲他濱替諾福韋片。
恩曲他濱:在年齡13~17歲、接受劑量為每日6mg/kg至最高240mg口服溶液或一粒200mg膠囊的27例HIV.1感染的兒童受試者中，對(duì)穩(wěn)態(tài)的恩曲他濱藥物代謝動(dòng)力學(xué)進(jìn)行了測(cè)定:在本年齡組中，27位受試者中有26位接受200mg恩曲他濱膠囊。平均(上標(biāo)準(zhǔn)差) AUC分別2740±9ug/mL和12.6 5.4ughr/mlL.年齡在12歲 (含)至18 (不含)歲以下的兒童受試者所達(dá)到的暴露量和成人接受每日一次200mg所達(dá)到的暴露量相似。
富馬酸昔諾福韋二吡呋酸:在8例HIV-1感染的兒童受試者(12歲(含)以上、18歲以下)中對(duì)穩(wěn)態(tài)的替諾福韋藥物代謝動(dòng)力學(xué)進(jìn)行了評(píng)估。平均(±標(biāo)準(zhǔn)差) Cum和AUC分別為0380.3pgmL和3.39122grhrmL.每日口服300mg富馬酸替諾福韋二吡呋酯的兒童患者所到達(dá)的替諾福韋暴露量和每日接受300mg富馬酸替諾福書二毗呋酯的成人所達(dá)到的基躥量相似。
老年患者
未在老年患者（65 歲及以上）中充分評(píng)價(jià)恩曲他濱和替諾福韋的藥代動(dòng)力學(xué)。
腎功能受損患者
在腎功能受損受試者中， 恩曲他濱和替諾福韋的藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變(參見[注意事項(xiàng)] )。在肌酐清除率小于50m/min的成人受試者中，恩曲他濱和替諾福韋的Cmm和IAUC.。均增加，對(duì)估計(jì)肌酐清除率為30至49mL/mim的成人患者。建議調(diào)整恩曲他濱替諾福韋的給藥間隔。對(duì)于腎功能受損的兒童患者，沒有提供建議劑量的數(shù)據(jù)。對(duì)估計(jì)肌酐清除率小于30mL/min以及晚期腎病且霜要進(jìn)析的患者禁用恩曲他濱替諾福韋(參見[用法用量] )。
肝功能受損患者
在中度到重度肝功能受損的非HIV 感染受試者中，富馬酸替諾福韋二吡呋酯300mg 單次給藥后，對(duì)替諾福韋的藥代動(dòng)力學(xué)進(jìn)行了研究。與肝功能無(wú)受損受試者比較，肝功能受損受試者的替諾福韋藥代動(dòng)力學(xué)無(wú)實(shí)質(zhì)性改變。尚未在肝功能受損受試者中開展恩曲他濱替諾福韋片或恩曲他濱的藥代動(dòng)力學(xué)研究。但是，由于恩曲他濱并非主要通過肝酶代謝，因此肝功能受損對(duì)其影響是有限的。

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